精准医疗可以定义为解释和定义用于患者子群 分层的临床相关基因变异，以确定整合研究成 果与临床实践的最佳治疗方法，从而建立知识 库，为个性化患者护理提供更细致的指导，在 更精确治疗的影响下获得更好的效果。
支付方式改革以及全新护理服务交付模式的影响
从按次支付模式转向按价值支付模式
PHM 在美国大范围普及，其背后的推动因素是什么？大多数受访者认为， 支付方式改革是整个医疗保健行业格局（包括 PHM）变化的首要影响因 素，这并不奇怪。最大的转变是 PHM 计划从目前由医疗保健组织自身推 动，转向由美国医保和医补服务中心 (CMS) 的支付方式改革提供支持。 这样的支付方式改革顺应了向基于价值的护理/治疗结果的转变。 我们的调研结果显示，在所有提供者 2016 年的收入当中，63% 来自按次 支付 (FFS) 模式，27% 来自按价值支付 (VBP) 模式。预计到 2020 年， 来自 FFS 的收入所占比例将下降为 48%，而来自 VBP 的收入比例将增加 至 41%（见图 2）。
医疗机构采用 VBP 模式的速度较为较慢，其原因比较复杂，部分是由于 它们在培训临床医生提供治疗服务的过程中，遇到了巨大的文化观念转 变。接触和治疗相似患者群体，同时提供更精确的个性化护理，这样的模 式尚未得到广泛推广，并且对于今天大多数医疗保健服务提供者来说，这 仍然是一项艰巨的挑战。
PHM 可以为临床医生、协作性护理人员和社区支持机构提供丰富的洞察， 帮助确定针对特定同类患者群体与个体患者的护理实践中存在的差距，并 弥合这种差距。这些洞察可以帮助提供更有效、高效的干预，从而获得良 好的医疗保健结果。这将通过新的协调护理模式来实现，例如以患者为中 心的医疗之家 (PCMH)。PCMH 是一种增强型初级医疗模式，可以提供全 面、协调和及时的护理，并提供适当的医疗费用报销。尽管报销仍主要针 对按次支付模式，但新计划和激励措施会对更紧密的协作进行奖励，同时 强调成果和共享节约。这强调了团队合作以及患者互动的核心作用，同时 预先考虑基于价值的支付模式。
作为一种初级医疗交付模式，PCMH 采用率的显著增长与 PHM 不相上下， 66% 的受访者表示他们已经采用 PCMH 模式，而所有受访者均声称他们将 在 2020 年之前采用该模式。很可能 PCMH 的构成要素将逐渐成熟，从注 重临床的疾病管理和干预“场所”发展到 PCMH 2.0 系统，这是一种协同 管理多种并发症、精神障碍和生活方式改变的系统（见图 3）。PCHM 2.0 可以看作是 PHM 的初级医疗“版本”，最终将发展成为综合前期筛查、 远程监控和患者报告数据的“精准保健和健康”计划。
成果，就没有收益。
“要让医疗保健领域的所有当前从业者明白， 他们需要开展基于人口的医疗护理实践，这是 一个巨大的文化挑战。但是我们接受过培训， 对于医生来说，我们接受的培训是一次解决一 位患者的一个问题，因为我们获得报酬的方式 就是这样，而现在我们需要彻底转变这个范 式，解决一群糖尿病患者或心脏病患者的问 题。您的注册地在哪里？您对治疗结果有所衡 量吗？如何按照当地、区域或全国范围内汇总 数据？– 哇哦!这需要询问很多治疗对象。现 在是时候将人口健康提上议程了。当然，医疗 改革都是关于实现基于(至少部分基于)人口医 疗护理成果的支付方式。所以没有成果，就没 有收益。”
——David Nash，医学博士（杰弗逊大学人口健康学院院长）
“我们的医疗政策团队已经在开展 基因差异检测方面的实践，并一直 在探索这样做的意义，研究这是否 能改变治疗结果，以及它何时真的 改进了治疗结果，很显然，我们已 经将其纳入我们的策略。”
——Phil Majewski，医学博士（Highmark 高级医疗主任）
数据、分析与认知：支持 PHM 的洞察
数据
当被问及组织今天在收集哪些数据和洞察，以及他们预计到 2020 年会需 要哪些内容，大多数受访者表示，预期最重大的变化是本质上与“组学” 相关，特别是那些通常与精准医疗（基因组数据）和公共健康数据（症状 监测）相关的数据和洞察。 受访医疗服务提供者表示，整体来说，对于成功的 PHM 而言，在重要性 角度来看，能够访问数据和集成数据是两个最基本的要求。到 2020 年， 今天所使用的首要数据类型和来源将依然至关重要，即电子医疗（或健 康）记录 (EMR/EHR)、临床记录及医疗和医药索赔。 我们的调研结果显示，组织已经在充分利用各种各样的数据集，但他们也 希望在未来几年扩展数据的范围和类型。将使用远程监控功能访问多个来 源的数据，并在电子医疗记录中捕获相关数据。 远程监控和筛查 到 2020 年，期望利用远程监控访问数据以及 PHM 计划中所含自报数据 的提供者数量几乎将会翻一番，而支付者的数量也将增加 20%。利用基因 组数据，可以更新当前的预测性算法，进而提高预测能力。筛查计划也将 得到改进，不仅针对单基因疾病，而且针对基因变异进一步受环境和生活 方式影响的疾病。7 尽管相关证据表明，精神健康障碍和疾病（无论是否 确诊）非常普遍，并且对身体健康以及身体病症或生物疾病的治疗成本有 着直接影响，但通常情况下，并没有利用筛查手段来评估个人的精神健康 状况。我们希望，随着 PHM 实践逐渐成熟，这种状况也能有所改观。
电子医疗记录
通过访问临床数据和使用电子医疗记录 (EMR)，捕获与个体患者相关的 临床数据，这样的做法非常普遍，在我们的调研中，大约三分之二的提 供者将 EMR 系统用于 PHM 目的。然而，少数受访者表示他们使用这种 方法成功找到数据的几率十分有限。其中一个原因是，EMR 不包括有关 社会、环境、心理或行为等健康影响因素的数据。9 对于可以利用此类数 据的额外技术需求来说，将这些数据整合到 PHM 应用和程序中是关键因 素：70% 的受访者表示，他们正在评估人口健康应用、风险分层、护理 协调、分析以及协作式应用。 透过调研结果我们发现，PHM 的最基本需求是访问来自多个源的数据， 并将这些数据融入 PHM 应用和程序中，以及实时访问 EMR（或数据）仓 库。很多提供者仍然试图利用 EMR 数据和应用，为他们的护理协调及 PHM 程序和平台提供支持。
“实际上，第一大艰巨挑战是处理 研究环境，这意味着访问数据，寻 找所有可能可用的强大数据集，并 将它们放在人们真正可以使用它们 的地方。所以，只是说说还不够– 这是一个切入点。以一种形式整合 这些内容，让用户可以随时切实管 理这些数据。”
——Mark Cullen，医学博士（斯坦福大学人口健康科学中心主任、医学研究院高 级副院长）
